Сам МФЦ (многофункциональный центр) не выдаёт справок по задолженности, он является посредником между людьми и разными государственными органами. Он примет у вас заявление и отправит его в налоговую инспекцию.
По моему опыту обращения в МФЦ инспекторы очень подробно все объясняют как, куда и что писать, поэтому вам точно подскажут форму заявления.
Я писала пару лет назад такое заявление, правда, относила его прямо в налоговую. В интернете прочитала, что пишется в свободной форме, я написала примерно так:
В налоговую инспекцию такую-то.
От Ивановой Е. И, ИНН, адрес, номер паспорта.
Заявление.
Прошу выдать справку о расчетах с бюджетом.
Дата, подпись.